院長ブログ

2018.07.02更新

すっかり暑くなりました。最近、スポーツ界において議論になる諸問題がおこっています。

①日大アメフト部タックル事件に始まり、②プロゴルフ片山晋呉選手の不適切対応事件、③全米オープンゴルフ選手権におけるフィルミケルソン選手の意図的な反則事件、④そしてサッカーW杯予選で我が国の時間稼ぎのパス回し、です。それぞれについての意見はここでは控えておきます。③④はルールを利用した頭脳的プレーという点で共通しますが、最も結論が出しにくいと感じたのが③です。いかがでしょうか。

この平成30年は私にとっては記念すべき年で、医師になって30周年になります。国家試験勉強の日々が思い出されます。なにしろ大量に記憶することがあり、記憶するだけなら科学的な思考は不要なのではないか、医学部は文科系でもよいのではないか、と悩んでいたのがこの時期です。この幼い悩みに対して、恩師はこのように答えてくれました。「医学は本当のサイエンスだから、やはり理科系でいいんだ」この言葉の意味に気づくのには、時間がかかったのでした。

では、科学的思考とは何でしょうか。狭い意味では出来事に対する疑問をいだき、仮説を立てる。それを立証する実験の後、再現性を証明するため実験を繰り返す、という事でしょう。すべてこの積み重ねで進歩してきたのが科学です。しかし、実験というプロセスを実行することが困難な場合、思考のみで結論を出すこともあります。その際に必要なことはなんでしょうか。個人的に次のようなことが必要と考えています。

①他人が言っていることが正しいとは限らないとの視点に立ち、自分で調べる。その上で自分で考える。②常に広い見方で考える。他の事象とのつながりを考える。③一定の結論が出た場合、他の有識者と議論する。独りよがりの結論でないことを確認する。④結論が十分に出なかった場合、わからないことはわからないままにしておく。

紙面の関係で具体的事例は挙げられませんが、このような思考過程を実行すると、他人が言っていないような意外な事実にめぐり合うことはあるものです。今回は30周年の緊急投稿につき、実際に役に立つ情報でなくでごめんなさい。暑き折、ご自愛下さい。

投稿者: むらもとクリニック

2018.03.05更新

ようやく冬も終わりを告げ、春の兆しがみられるようになりました。過ごしやすい季節はもうすぐです。

先日、とはいっても10日ほど前になりますが、俳優の大杉漣さんがお亡くなりになりました。主役級の輝きを放つ名脇役の突然の訃報に、誰もが驚き、ショックを受けました。公式には急性心不全であったということだけが発表されました。

こういった時、どうしてこうなったかをつい推察してしまうのが、医師の性(さが)です。すでにテレビ報道をはじめとして、多くの方がさまざまな考察を述べられています。

まずは急死の原因になりうる腹痛というと一般的に何が考えられるか、私なりに主なところを挙げてみます。①急性心筋梗塞、②腹部大動脈破裂、③絞扼性イレウス、④腸管壁損傷から生じた門脈内ガス血症による急性肝不全、といったところだと思います。この中でも、実に多くの方が①心筋梗塞であったと推察されています。しかし、私は大いに疑問を感じます。

大杉さんは夜12時ころに腹痛を訴え、救急搬送されたものの、約4時間後に息をひきとっておられます。急性心不全と関連する、頻度の高い疾患として急性心筋梗塞が想起されるわけです。しかし、一部の報道では「急な腹痛」「激しい腹痛」であったとされており、これが心筋梗塞とは合致しないと思います。心筋梗塞の場合、腹痛はみぞおちあたりに起こりますが、「激しい腹痛」にはなりにくいとされています。しかも、プラークが破綻した瞬間から約2時間かけて冠動脈が完全閉塞するのが一般的であるため、「急な腹痛」をおこすことも考えにくいです。

対して②の腹部大動脈破裂による腹痛は、破裂した瞬間から「急な激しい腹痛」になりやすいし、血圧低下をきたしてくると救命には緊急手術しかありません。発症から4時間足らずで、なすすべもなく亡くなってしまった事実から考えると、心筋梗塞よりもよっぽど考えやすいと思うのです。

他の候補として③絞扼性イレウスの可能性は残ると思いますが、経過があまりにも急なことが非典型的です。④門脈内ガス血症・・・は腹部外傷がないと成り立たないので、大杉さんの場合、当てはまりません。なお、大動脈解離が死因であったとする意見もみられますが、そもそも腹部大動脈解離だけでは、命取りになるとは考えにくいです。「解離」と「破裂」では、経過が大きく異なります。

大杉さんが本当に腹部大動脈瘤破裂であったかどうか、確かめる術はありません。しかし、今後皆さんがこのような悲劇を起こされぬよう、何か予防策はあるのでしょうか。

まず、破裂しやすい大動脈瘤は、焼き餅のように片側に膨らむ「嚢状大動脈瘤」ですが、これが生じる原因として指摘されているのが、意外なことに歯周病です。大動脈瘤の壁の中に一部の悪玉歯周病菌が検出されることはかなり前からわかっており、大動脈瘤以外にも、歯周病と動脈硬化性疾患との関連性が指摘されています。従って、中年以降は生活習慣病対策に加えて歯周病対策が大切でしょう。

投稿者: むらもとクリニック

2018.02.13更新

久しぶりです。いつの間にか冬本番となっておりますので、インフルエンザやノロウイルス胃腸炎に注意が必要です。既に述べた通り、人混みではマスク着用、外出前のうがい、帰宅後の手洗い、が重要です。

食事療法について、最近マスメディアに登場するようになった言葉があります。ロカボ食、あるいは単にロカボ、と呼ばれているもので、結局これは糖質制限食のことです。ただ、新しい言葉を作ることに特別な意味はないと考えます。大切なのは、何を目指して何を実行するのかに尽きます。

街中にも糖質摂取量を抑えたメニューを導入する外食産業が増えたり、糖質制限のデザートやパンなどが増えてきました。こういったことがマスメディアで報道されるようになったことで、かえって懸念されることが大きく分けて2つあります。まず、糖質制限する必要のない人が糖質制限してしまうこと。これは以前に述べたように、糖質制限することで、かえって2型糖尿病が発症しやすいというジレンマがあるのです。糖代謝に問題ない人は糖質制限をすべきではないのです。この事実が軽んじられていると思わざるを得ません。

また「ロカボ」のホームページを拝見しますと、実際にはかなり強い糖質制限を推奨しています。しかも低糖質の甘味料を上手に活用しよう、とうたわれていますが、これにも疑問があります。人工甘味料摂取が腸内フローラを乱し、インスリン抵抗性を産み出すことがあります。そうなるかどうかは既存の腸内フローラによって運命が決まっているようです。こういった事実が知られている以上、人工甘味料を安易に日常的に摂取すべきではないのです。

これらを踏まえて糖質制限すべき人に糖質制限食を指導する場合、食物繊維の重要性をもっと強調すべきと当院では考えています。すると必然的に、より自然な食品を摂りましょう、ということになります。冬は白菜やキノコや糸こんにゃくをたくさん入れた鍋物がいいでしょう。

糖質制限のデザートやパンについても、人工甘味料が使用してあるかどうかはチェックが必要と思います。皆が糖質制限を意識することで、無用な糖質の過剰摂取が減り、若い人が高度の肥満に陥ることは少なくなると思われますが、長い目で見た場合、「ロカボ食」によってよいことばかりが起こるとは、とうてい思えないのです。すべての人に糖質制限食を機械的に導入するわけではない。これが当院の考え方です。

 

投稿者: むらもとクリニック

2017.07.18更新

暑い夏が来ました。すでにバテ気味の方、ご自愛下さい。

最近、毎日のように報道されていた人物、誰だったでしょうか。将棋の藤井四段ですね。私も一将棋ファンとして注目しておりました。将棋の話題がこれだけ盛り上がるのは、羽生さん(現、三冠)が七冠制覇した時以来で、嬉しい限りです。しかし、こうも続くと加熱報道に辟易する場面が増えています。将棋の内容とは別に、勝負飯が何だったかとか、すでに必要ない情報ばかり。連勝記録が途絶えた今、少し冷却すべき時だと思います。加熱報道に真実はないのです。これで前途を邪魔された有能な若者がどれだけいたか。それを心配する立場になって、今後も見守っていきます。

本題に入ります。糖尿病のコントロールが悪化する要因はいろいろですが、一般に日本では冬場に悪化しやすいことが知られています。それは、例えば正月休み中に、こたつに入って「餅とみかんの食べ放題」になってしまったことが原因かも知れないが、それだけでなく、忘年会、新年宴会、お歳暮やお年賀でいただいたもの、もしかすると大量のバレンタインチョコが原因かも知れません。

では、夏はどんな原因で血糖コントロールが悪化するのか。それは何といっても冷たいジュース、アイスクリームの類です。いつもお茶や冷水を飲んでいて、ジュースに興味がない方は全く心配ありません。しかし、2型糖尿病の患者さんにとって、「これくらいは大丈夫」との思いで飲んだジュースで、はっきりと血糖コントロールが悪化してしまうのは、ある意味で腑に落ちないものがあるでしょう。だから、夏に何を飲むかは重大な課題です。そこで、比較的若い糖尿病患者さんに必ず訊ねるのが、「たまに炭酸飲料を飲みたくなりませんか」、です。飲みたいという方に、ぜひお勧めしているものがあるのです。

特定の商品の宣伝になるので、避けるべきかと思いましたが、敢えて紹介します。飲料メーカーのアサヒが出しているブランド「ウィルキンソン」の、ドライコーラ、というものがあります。炭酸水にコーラ風味を加えただけで、甘みがありませんので、これなら血糖に全く影響がありません。平成28年6月から発売されていたそうですが、最近コンビニでみつけて、驚いた逸品です。レモン風味の商品もあるようです。この2品はお勧めです。

なお、この他に多くみられる、「カロリーゼロ商品」には人工甘味料が入っており、これらはダメです。カロリーゼロは、本当はゼロではない。それを知らずに大量に飲む人が必ずいらっしゃる。その結果として空腹時血糖値が上昇します。これには腸内フローラの撹乱が関与しているとの論文もあり、今後は可能ならば人工甘味料に対する規制を取り入れることも必要な時代、と思っています。

投稿者: むらもとクリニック

2017.07.11更新

よろしくお願いいたします。

投稿者: むらもとクリニック

2017.05.04更新

先回のブログから、久しぶりになります。

最近揺れ動く世界情勢の中にあっても、浅田真央選手の引退は、世界中の人々にとって大きな出来事でした。連日のTVニュースや特別番組に加えて、スポーツ紙やスポーツ関連雑誌に特集が組まれるなど、国民的スターならではの反響でした。私にとっても、スポーツ選手の引退会見を観て、涙をこらえるというのは、おそらく初めての経験でした。

先回書いた、果糖の話題の続きを書きます。健康や医学に関することは各種のTV番組にとりあげられることが多く、理解すればなかなか役に立ちます。しかし、以前の某TV番組の中で、「果糖の摂りすぎは老化につながる」とされていたのには、疑問を感じました。

同番組内には有名な大学教授が出演され、果糖液の中に沈められた骨がボロボロに変色してしまった様子を見せていました。確かに代謝学の専門家の間では、老化の原因として最終糖化産物(AGE)の研究が進んでおり、果糖はブドウ糖よりもAGEを産生しやすいから、食べ過ぎない方がよいと主張されているのです。しかし、このようなことは実際に起こるのでしょうか。

本題の前に、まずは雑学知識ですが、果物と野菜の違いは植物学的には木か草か、ということになるそうです。しかし、これに基づいて分類すると、少々異和感を覚えるものがあります。たとえば、レモン、トマトは果物、バナナ、イチゴ、スイカ、メロンは野菜となります。糖度の高いトマトはフルーツトマトと呼ばれますが、もともとフルーツだから矛盾した言葉ですね。難しいのはバナナで、木の幹のようなものがありますが、あれは硬い茎が集合しているのだそうで、草、つまり野菜となるようです。

でも我々にとって、このような分類はどうでもよく、ここでは甘いものを果物と呼んでおきましょう。先回述べたように、果物に含まれる糖質には、果糖、ブドウ糖、ショ糖の3種があります。果糖とブドウ糖は小腸から吸収され、一緒に肝細胞内に運ばれますが、最初の代謝がブドウ糖よりも20倍ほど進みやすく、一瞬で濃度が下がるようになっています。しかも、生体にはブドウ糖を合成する代謝経路(糖新生)が存在しますが、果糖を合成する代謝経路は存在しません。結果として、肝臓を素通りして全身血流に入る果糖はごく少量となっており、実際に末梢の血を採って調べると、果糖の濃度はブドウ糖の濃度の500分の1ほどになっているとのことです。だから、果糖がブドウ糖よりも数倍AGEを産生しやすいとはいっても、全くといっていいほど老化への影響はありません。つまり、老化の原因である果糖(ひどい言い方をすれば、一種の毒物)から身を守るため、全身血流にまわらないように、肝臓で解毒しているのだと思っています。

こういった理論的背景を証明する、日本人の疫学研究があります。果物摂取量が多い人は、摂取量が少ない人に比べて2型糖尿病発症が増加することはなく、脳血管疾患での死亡率は減少することがわかっています。これが果物は健康食品であると考える理由です。

ただ、付け加えるならば、肝硬変の方にとっては事情が異なってきます。肝硬変の患者さんは、もともと肝臓の代謝能力(解毒作用)が低下しています。しかも肝臓の周囲に、門脈から全身血流につながるバイパス血管が多数発生しているため、果糖がまったく代謝を受けないままで全身にかなり回ってしまうはずです。したがって肝硬変の患者さんは、果物や砂糖の摂取をひかえるべき、と思います。これを実証する疫学研究が期待されるところです。

投稿者: むらもとクリニック

2016.12.26更新

いつの間にか年末、久しぶりのブログになります。冬ですので、やはり血圧の話題が優先です。

先回のブログで述べたように、ME差が存在する場合、①高塩分摂取(とくに軽度の心不全を合併した例)、②睡眠時無呼吸症候群の合併、③その他の原因による睡眠不足、④就寝前の多量の飲酒、⑤交感神経の過緊張、の可能性を考えます。問診では、仕事のある患者さんについては土日曜の家庭血圧は高くないかどうか、また飲酒習慣の有無を踏まえながら、夜間に覚醒、排尿することがあるか、悪夢をみたり、覚醒時に苦しい感じがしたり、発汗したりすることがあるか、外食などでたくさん夕食を食べると、翌朝の血圧が高くないかどうか、早朝の排尿は多量であるかどうか、また夕方以降に下肢のむくみがひどくないかどうか、といったことを聴取します。これである程度問題点が浮き彫りになったら、確認のために尿中ナトリウム定量検査や、24時間自由行動下血圧測定検査を施行している訳です。

実際、食塩感受性を持つ患者さん(食塩多量摂取で翌朝の血圧が明らかに上昇するなど、食塩摂取量によって影響を受けやすい患者さん)では、しっかりと減塩食を実行してもらうか、あるいは利尿薬を併用することで、夜間の排尿回数が減り、早朝の家庭血圧が低下するといった、劇的な改善を認めることがあります。また中等度以上の睡眠時無呼吸症候群(CPAP治療が必要)を合併している患者さんは、現在のところ当院の高血圧患者さん全体の約3パーセントに発見されており、なかなかの高頻度です。今後、さらに発見される可能性もあり、慎重かつ積極的な診療が求められています。高血圧診療は、地道に取り組む事に尽きる、と考えている次第です。

さて、下肢浮腫のある患者さんに対しては、減塩食や利尿薬投与以外の方法もあり、これもいずれ述べます。

 

 

投稿者: むらもとクリニック

2016.09.26更新

オリンピック、パラリンピックが終わりました。プロ野球は佳境、大相撲は、日本人力士の全勝優勝に久しぶりに沸きました。そんな中で、気づけば勉学の秋です。久しぶりに糖尿病関連のことを書きます。
糖尿病診療の中で、よく問題になるのが、くだものは食べてもよいのかというものです。健康志向の方が、お好みのスムージーを作って飲んでいるという事実もあり、正しい知識を得ていただく必要があります。
ところで、くだものが含む果糖については、2つほど、誤解されていることがあります。その一つが、今回取り上げることで、血糖値への影響です。
くだものはいずれも甘いですが、その甘みの成分は、主にブドウ糖、果糖、ショ糖の3種があり、くだものの種類によって様々な割合で混在しています。ショ糖は小腸壁で吸収される際にブドウ糖と果糖に分解されますから、結局はブドウ糖と果糖の2種類が重要です。
ブドウ糖は、当然のことですが血糖値を上げます。では、残りの成分である果糖はどうでしょうか。これには、代謝の知識が必要です。
果糖は、小腸壁から吸収された後、門脈を通って肝臓へ流れ込みます。肝細胞の中で、果糖は速やかに3段階の代謝を受けて、グリセルアルデヒド3リン酸という物質に変化します。肝細胞中にはこの物質の濃度が急速に上昇しますが、その後、一部はそのまま解糖系へ進んでエネルギーとして利用されたり、アセチルCoAを経て中性脂肪合成へ進みます。しかし、一部は糖新生へと逆行することが知られており、血糖値を上昇させます。
実際、2型糖尿病患者さんに果糖だけを実験的に摂取してもらった後の血糖値を測定した論文では、血糖値は確かに上昇しており、同等量のブドウ糖を摂取した時に比して39%の上昇度と報告されています。果糖摂取で血糖値は「全く上がらない」とか、「少ししか上がらない」と聞いておられた方は多いと思いますが、以外に上昇する事実に、驚くのではないでしょうか。くだものにはブドウ糖も含まれますから、くだものを食べると、現実にはブドウ糖による血糖値上昇も加わってきます。
では、くだものは極力食べない方がよいのでしょうか?意外にも、私の答えは、ノーです。いきつくべき結論を先に述べますが、「くだものは健康食品である」と思っています。その理由は、少し複雑なので、続編で述べます。

投稿者: むらもとクリニック

2016.08.16更新

夏も中終盤。オリンピックの真っ只中です。選手達のがんばりには敬意を払うほかありません。精神面も含めた厳しい鍛錬が、いい結果を生んでいるのですね。この後も注目です。

家庭血圧測定を基本とした高血圧治療において、最も重視するのが、このME差です。早朝の血圧(平均値)と就寝時血圧(平均値)の差を意味しており、MorningとEveningの頭文字をとってME差と呼んでいます。

ここで家庭血圧測定の基本に戻りますが(2016年5月5日ブログ参照)、朝は朝食前に計ることが絶対条件です。夜は就寝直前に計るのが基本ですが、入浴直後と飲酒後に計測するのは避けるべきです。このへんは、患者さん個々の生活様式をしっかり聞く必要があります。具体的には飲酒習慣のある患者さんはその飲酒量、また入浴時刻と就寝時刻から考え、その患者さんに適した計測タイミングを、当院では指導しております。具体的には、飲酒開始直前であったり、入浴直前であったりと、様々です。

初診された段階で、このように計測タイミングを決めているのですが、その後、何らかの都合で患者さんが計測タイミングを変えていらっしゃることを、しばしば見かけます。高血圧診療は、こんなところに気づくかどうかも、重要と考えています。

さて、早朝と夜の家庭血圧は、理想的には差がないのがよいのですが、早朝の血圧が夜よりも高い場合、通常よりも脳卒中発症率が多いことが問題となっています。実際には、ME差15mmHg未満なら問題ないとされていますが、これをはるかに越えるME差を示す患者さんもいらっしゃいます。

そのような場合、早朝血圧が上昇する原因を考察します。ざっと挙げますと、①高塩分摂取、②睡眠時無呼吸症候群の合併、③無呼吸ではないとしても睡眠の質が不良、④就寝前の多量の飲酒、⑤交感神経の過緊張、といった問題点が内在していないかどうかを考えます。高齢の患者さんの場合、①と③は、夜間覚醒、夜間排尿といった形であらわれることが多く、密接に関係してきます。こういった場合、軽い心不全を合併しているケースもあり、かりに男性なら前立腺肥大があるかどうかも、関わってきます。夜中に苦しくなって目がさめたことがあったり、いやな夢をよくみたり、といった場合は②、③が疑われることになります。

実はこれらの鑑別はそれほど簡単ではありませんが、当院ではこれらを探る問診の後に、見当をつけるべく、諸検査を試みます。①については尿中ナトリウム定量、②については終夜睡眠ポリグラフィー、⑤については24時間自由行動下血圧測定、といった検査が施行できる体制を整えております。これらの検査の結果から、適切な治療でME差が改善することを、いつも願っています。次のブログでは、ME差を改善させるための、薬を使った治療法と、薬以外の治療法(生活指導)について述べます。

投稿者: むらもとクリニック

2016.07.18更新

梅雨明けも間近かと思われますが、蒸し暑い毎日です。参議院選の後は都知事選。今年も暑い夏になりそうです。
さて、前回もとりあげた週刊誌報道ですが、その後7週連続掲載に及んでいます。診療の中でもこれに関する問い合わせが多くなっています。しかし、たかが週刊誌の記事と侮らず、これらの記事が、もしも医療費抑制を大義名分として書かれたものであるならば、公平な立場で考え直さなければなりません。どうしたら皆様に良質な医療を提供しつつ、医療費を抑制できるのか。これはとてつもなく難しい問題で、軽々しく結論を出すことはできません。そこで、ここでは主にコレステロール降下薬によって現れる副作用として注目の横紋筋融解症について、考えてみたいと思います。
まず述べておきたいことは、横紋筋融解症はめったに起こらない副作用です。薬をのむことだけの要因というよりは、もともと腎機能低下、甲状腺機能低下があったり、脱水、運動負荷といった二次的な要因がからんだ時に発生しやすくなるとされています。ところでこれからの季節で懸念される熱中症は、脱水症状を含んだ、とても危険なものです。すでに昨年を上回る数の入院患者さんが発生しているとのことです。熱中症の結果として深部体温が上昇した場合、横紋筋融解症がおこり、急性腎不全などを合併して時に生命の危機に陥ります。このことは、十分理解しておく必要があります。
後に徳川2代目将軍となった徳川秀忠は、3万8千の大軍を率いて木曽の山中を縦走したものの、結局、関が原の戦いに間に合わなかったことは有名な史実です。その途中、秀忠は、血の小便が出るほど急いだのに、と漏らすシーンが過去の大河ドラマにありました。これも史実かどうかは分かりません。しかし本当であれば、暑い山中(現在の10月にあたるそうですが)での脱水に加えて過重労働したためにおこった、横紋筋融解症に間違いないと思われます。
実際には、発熱、倦怠感、筋肉痛(かぜと紛らわしい)とともに、赤褐色(コーラ色)の尿が出ます。横紋筋に含まれるミオグロビンについては、過剰摂取すると糖尿病発症リスクを増加させうるものとして過去のブログ(2012/10/27~2012/12/02)でも述べましたが(http://www.muramoto-clinic.com/blog/blog/2012/10/)(http://www.muramoto-clinic.com/blog/blog/2012/11/)(http://www.muramoto-clinic.com/blog/blog/2012/12/)、排出している赤い尿は血液の色ではなく、ミオグロビンの色です。赤い筋肉をすりつぶしたもの、と考えれば理解しやすいと思います。血液ではないのに、一般の尿検査では潜血反応陽性となる(ヘモグロビンとミオグロビンの構造が似ているため)ことも、憶えておくべきと思います。
このように、水分や塩分を十分に補給せずに炎天下で運動すれば、誰でも熱中症から横紋筋融解症になります。ゴルフやテニスや登山などをなさる方は、十分すぎるくらいに注意していただきたいと思います。私の結論としては、薬によって、まれにしか起こらない横紋筋融解症を心配するくらいなら、熱中症対策を講じる方が現実的には有意義である、と私は考えます。

投稿者: むらもとクリニック

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